Erstes Urteil gegen Übertherapie am Lebensende
Leidensverlängerung ist ein Behandlungsfehler
Von Matthias Thöns
Der 82-jährige Pflegeheimpatient stand wegen einer Demenz seit 1997 unter rechtlicher Betreuung. Bei bereits fortgeschrittener Demenz wurde ihm 2006 eine PEG-Magensonde wegen Flüssigkeitsmangel und Gewichtsabnahme gelegt. Sein diesbezüglicher Wille konnte seinerzeit nicht ermittelt werden, ein Berufsbetreuer traf die Entscheidungen. Der beklagte Hausarzt selbst stuft den Patienten später als Palliativpatient ein, notiert am 21.01.2010 „PEG, Multiinfarktdemenz, Palliativbehandlung“.
Vielfältige Leidenszustände sind aktenkundig: „extrem ausgeprägte Gelenkfehlstellungen mit Unmöglichkeit sich selber zu bewegen, eine Spastik mit derartigen Gelenkfehlstellungen, dass sich in der Handinnenfläche eine Pilzerkrankung entwickelte, ein komplett marodes Gebiss mit der Notwendigkeit nahezu alle Zähne zu ziehen, Augenentzündungen wegen der Unfähigkeit zum Lidschluss, wiederkehrende Druckgeschwüre an Ellenbeuge, Kreuzbein, Fingergrundgelenken, Knie, Knöchel und der Schulter sowie Erstickungsanfälle mit unzureichendem Abhusten. Zur Leidenslinderung wurden teilweise mittelstark wirksame Schmerztropfen verschrieben, dagegen wurden Grippeimpfung, Blutuntersuchungen, Krebsvorsorgeuntersuchung und vielfache Antibiotikaverordnungen vorgenommen.
Es erfolgte die Fortsetzung der Ernährungsbehandlung, er wurde regelhaft abgesaugt und bei Komplikationen in die Klinik eingewiesen, dort lehnte man zuletzt aufgrund des schlechten Zustandes Operationen ab. Im November 2011 starb er im Rahmen einer Lungenentzündung, einer typischen Komplikation der PEG-Ernährung. Wegen nicht zielgerichteter künstlicher Ernährung verklagte der Sohn den Hausarzt. Das Gericht sieht einen Behandlungsfehler darin, die künstliche Ernährung mittels PEG ohne Behandlungsziel fortgesetzt zu haben. Der Hausarzt sei ab Anfang 2010 verpflichtet gewesen, den Betreuer darüber in Kenntnis zu setzen, dass ein über die reine Lebenserhaltung hinausgehendes Therapieziel nicht mehr zu erreichen war. Dass dies nicht geschehen ist, stelle eine Verletzung der Verpflichtung aus § 1901b BGB dar und sei somit ein Behandlungsfehler.
Erstinstanzlich wurde allerdings kein Schmerzensgeldanspruch anerkannt, da der Beweis für das dann erfolgte Beenden der PEG-Ernährung nicht geführt worden wäre. Das Urteil ist nicht rechtskräftig, die Revision ist vom Kläger eingereicht. Die EntscheiDer Fall
Die Anlage einer Magensonde durch die Bauchwand (PEG) bei Demenzbetroffenen ist seit Jahrzehnten umstritten und Gegenstand kontroverser Standpunkte sowie rechtlicher Auseinandersetzungen. Aktuell rät die Deutsche Gesellschaft für Altersmedizin bei fortgeschrittener Demenz von ihr ab:1 Sie gehört in der neuen Initiative „klug entscheiden“ zu den 5 Punkten, die ein Arzt nicht veranlassen sollte. Eine Ernährungsunterstützung auf natürlichem Wege zeigt sich hinsichtlich der Ergebnisse von Sterblichkeit, drohender Lungenentzündung, verbleibenden Fähigkeiten und Wohlbefinden als mindestens so wirksam wie eine Sondenernährung via PEG.
Eine aktuelle Untersuchung aus 2016 belegt nun sogar: PEG-Versorgte sterben früher.2 Anfang des Jahres hat das Landgericht München Idie Fortsetzung einer PEG-Sondenernährung ohne Therapieziel als ärztlichen Behandlungsfehler eingestuft.3 dung wird als ein neuer Meilenstein im Medizinrecht angesehen. Denn erstmals hat ein Obergericht entschieden, dass die künstliche Lebensverlängerung durch eine Magensonde bei schwerst leidenden Kranken ohne Therapieziel, also alleine lebensund leidensverlängernd, „medizinisch nicht indiziert“ ist. Das gilt auch für die Fortsetzung einer solchen PEG-Ernährung durch einen Arzt, der selbst bei Anlage der Sonde gar nicht behandelnder Arzt war. Die fortbestehende Notwendigkeit war fortlaufend zu überprüfen.
Das Urteil reiht sich in eine verstärkte öffentliche Aufmerksamkeit für das Problem der Übertherapie am Lebensende ein: Über wirtschaftliche Fehlanreize, Mengenausweitung von Eingriffen und Ausweitung der Indikationen sowie die Durchführung von nicht indizierten Eingriffen berichten die Bundesärztekammer4, die Bertelsmann Stiftung5, der Deutsche Ethikrat6 und die Deutsche Gesellschaft für innere Medizin7 in einem Positionspapier mit dem wegweisenden Namen: „Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen.“ Das Buch zum Thema des Autors „Patient ohne Verfügung“ ist seit Monaten Spiegel-Bestseller8. Anfang des Jahres startete gar die wohl bekannteste internationale Medizinzeitschrift „The Lancet“ mit einer Artikelserie zum „right care“ und dokumentiert die international vorhandene Problematik.
Hier belegt Deutschland mit 33% unnötigen Krankenhausbehandlungen einen Spitzenplatz. Vielfach wird eine zu sehr eingreifende Krebsbehandlung am Lebensende aufgezeigt, bei jungen Krebsbetroffenen in den letzten 30 Lebenstagen bei 3 von 4 Erkrankten9. Aber auch andere Verfahren werden international kritisiert, neben der PEG-Ernährung auch die Chemotherapie, die das Leben verkürzt, Bestrahlungsbehandlung kurz vor dem Lebensende, nutzlose Medikation, ineffektive Intensivtherapie am Lebensende oder die ziellose intravenöse Ernährung. Dagegen erfolgte Palliativversorgung nur in 6% der Fälle am Lebensende10. Der Arzt hat in einem ersten Schritt stets zu überprüfen, ob eine Indikation vorliegt: Kann mit der Maßnahme ein vom Patienten gewünschtes Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit erreicht werden?
Bei fortlaufenden Behandlungen – künstliche Ernährung, Beatmung, Dialyse – ist diese Prüfung regelmäßig zu wiederholen. Nach dieser Prüfung erfolgt dann die Behandlung nur nach Aufklärung und rechtswirksamer Einwilligung durch den Patienten(vertreter). Hier ist der Wille des Patienten zu beachten und da gibt es eine erhebliche Wortvielfalt (siehe Kasten xxx). Der aktuelle und vorausverfügte Wille ist sofort umzusetzen.
"Vorausverfügter Wille" heißt in diesem Zusammenhang, dass eine Krankheitssituation in einer Patientenverfügung zutreffend beschrieben ist und für diese Situation ein Behandlungswunsch vorausverfügt wurde. Liegt bei einem nicht einwilligungsfähigen Patienten eine Patientenverfügung nicht vor oder trifft die Verfügung auf die aktuelle Behandlungskonstellation nicht zu, so ist rechtlich stets ein benannter Vertreter erforderlich. Dies kann ein Vorsorgebevollmächtigter sein (Vorsorgevollmacht ersetzt Betreuung), ansonsten ist über das Gericht ein Betreuer zu bestellen. Mithin kann volljährigen Erwachsenen in guten Zeiten nur zu einer Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht geraten werden: ohne sie wird fast zwangsläufig eine teils sehr kostspielige rechtliche Betreuung notwendig. Ein Unfall kann jedermann jederzeit treffen. Der rechtliche Vertreter soll nun durch Zeugenaussagen zu früheren konkreten Äußerungen den Willen ermitteln, dies nennt der Gesetzgeber dann „Behandlungswünsche“. Derlei zeugenschaftlich belegte Behandlungswünsche haben also die gleiche Rechtswirkung wie eine hinterlegte Patientenverfügung. Ansonsten sollte aus Äußerungen des Patienten zu vergleichbaren Situationen auf den Willen geschlossen werden. Dies wird als der „mutmaßliche Wille“ bezeichnet. Nur wenn auch hier ein Wille nicht ermittelt werden kann, muss der Arzt die notwendige Maßnahme einfach so durchführen. Dabei gilt nach dem Urteil des Landgerichts München Ider frühere Lehrspruch im Zweifel für das Leben („in dubio pro vita“) zumindest bei schweren Leidenszuständen nicht mehr uneingeschränkt. Auszüge aus der Urteilsbegründung: Vorliegend wäre der Beklagte nach dem oben Dargelegten verpflichtet gewesen, jedenfalls ab Anfang 2010 den Betreuer des Patienten davon in Kenntnis zu setzen, dass ein über die reine Lebenserhaltung hinausgehendes Therapieziel nicht mehr erreichbar war, und mit ihm vor diesem Hintergrund zu erörtern, ob die PEG-Sonden-Ernährung fortgesetzt bzw. abgebrochen werden soll. Dies ist unstrittig nicht geschehen und stellt damit eine Verletzung der Verpflichtung aus § 1901b Abs. 1 BGB und somit einen Behandlungsfehler dar. Sachverständiger: „es gibt immer wieder Patienten, die bei vergleichbarem Leiden die Entscheidung für eine Fortsetzung der lebenserhaltenden Maßnahmen getroffen hätten“, so dass es aus seiner Sicht sehr schwierig sei, allein aus den Leiden den Rückschluss darauf zu ziehen, welche Entscheidung im Sinne des Patienten gewesen wäre. Somit hat der Kläger aber nicht den Nachweis geführt, dass im Falle einer Erörterung zwischen dem Beklagten und dem Betreuer tatsächlich die Entscheidung für eine Beendigung der PEGSondenernährung getroffen worden wäre. Aktueller Wille Vom einwilligungsfähigen Patienten geäußerter Wille („Ich möchte diese nebenwirkungsreiche Chemotherapie nicht.“) Vorausverfügter Wille In einer Patientenverfügung konkret geschilderte, zutreffende Krankheitssituation mit dem entsprechenden Behandlungswunsch („bei weit fortgeschrittener Demenzerkrankung und fehlender Fähigkeit zu normaler Nahrungsaufnahme lehne ich eine künstliche Ernährung ab.“) Behandlungswunsch Früher geäußerter Wille, von Zeugen belegt (beim Pflegeheimbesuch: „Wenn ich einmal so krank bin wie Tante Xmit ihrer Alzheimerkrankheit, möchte ich keine PEG.“) Mutmaßlicher Wille wie bei Behandlungswunsch, nun hat der Betroffene aber eine vasculäre Demenz.
Palliativnetz Witten e.V. Wiesenstr. 14, 58452 Witten thoens@sapv.de www.uebertherapie.de Matthias Thöns Quellen: 1 http://www.dggeriatrie.de/home-54/aktuelle-meldungen/64-topmeldung/1050-gemeinsam-klug-entscheiden-empfehlungen-der-dgg-zur-%C3%BCberund-unterversorgung-in-deutschland.html 2 Ticinesi Aet al: Survival in older adults with dementia and eating problems: To PEG or not to PEG? Clinical nutrition 35 (2016) 1512–1516 3 LG München I 9 O 5246/14, Urteil vom 18.01.2017 4 Wiesing, U.: „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Ökonomisierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und –ärzten.“ Deutsches Ärzteblatt 110, Heft 38 (20.09.2013), S.
A-1.752A-1.756, im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.zentrale-ethikkommission.de/page. asp?his=0.1.64 5 Bertelsmann Stiftung: Faktencheck regionale Unterschiede 2015. https://faktencheck-gesundheit.de/de/faktenchecks/regionale-unterschiede/ergebnisueberblick/ 6 Deutscher Ethikrat: Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus; im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.ethikrat.org/dateien/pdf/ stellungnahme-patientenwohl-als-ethischer-massstab-fuer-das-krankenhaus.pdf, 05.04.2016 7 DGIM: Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen. DMW 07/2015 http://www.dgim.de/portals/pdf/Positionspapier_ Schumm-Draeger_%C3%96konomisierung.pdf 8 Thöns, M.: Patient ohne Verfügung. Das Geschäft mit dem Lebensende.
Piper 2016 9 http://meetinglibrary.asco.org/content/170424-176 10 Brownlee, S., Chalkidou, K., Doust, J. et al: Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32585-5
