Anthropologie und Humanität im Mittelpunkt
In der Palliativmedizin werden Krankenpflegekräfte und Ärztinnen und Ärzte in der Wahrnehmung für psychosoziale und spirituelle Bedürfnisse todkranker Patienten geschult; es geht um die Auseinandersetzung mit Sterben, Tod und Trauer, den Umgang mit Therapiebegrenzung und Patientenverfügungen, die Gesprächsführung mit Schwerstkranken, Sterbenden und deren Angehörigen sowie die Sterbebegleitung (nach Kursbuch Palliativmedizin der Bundesärztekammer 2004). Wesentlich sind die Linderung von Schmerzen und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten bei Erkrankungen, die nicht mehr kurativ behandelt werden können. Die Palliativmedizin ist heute hochspezialisiert und professionalisiert. Es existiert für Deutschland eine immer weiter zunehmende palliativmedizinische Versorgung, auch im ambulanten Bereich.
Sie beinhaltet vom Konzept her Auseinandersetzung mit der Existenz des Menschen selbst und seine Begrenztheit durch Krankheit und Tod. Selbstbestimmung, Würde, Existenz, Leben und Sterben sind aber auch in der circa 2500 Jahre alten Philosophie der westlichen Zivilisation klassische Themen. Paradoxerweise werden heute Krankenpflegekräfte und Ärztinnen und Ärzte jedoch nicht mehr in Philosophie ausoder weitergebildet, obwohl dies noch bis Mitte des 19. Jahrhunderts als selbstverständlich galt. Es fragt sich nun, ob es philosophische Aspekte der Palliativmedizin selbst gibt und wie die Frage nach dem Menschen in Bezug auf die Palliativmedizin vor diesem Hintergrund gestellt werden kann. Welche philosophischen Ansätze könnten für die Palliativmedizin interessant sein? Und: Was verbindet Palliativmedizin und Philosophie heute?
Die Philosophie bietet zu unserem Thema klare, teilweise jedoch völlig unterschiedliche Einsichten und regt zum Nachdenken und zur Diskussion an. In Folge wird eine kleine Auswahl von relevanten Denkansätzen schlaglichtartig beleuchtet, um die Thematik zu erhellen. Die Philosophie unterscheidet genauzwischen den Begrifflichkeiten, also was Leben, Sterben und Tod sei (Ontologie), welches Menschenbild zugrunde liegt (Anthropologie) und wie mit Kranken und Sterbenden umzugehen sei (Ethik und Humanität). Im klassischen Griechenland war die Selbsterkenntnis wesentlich. Man hatte eine völlig andere Auffassung vom Körper („Soma“, davon kommt der Ausdruck der somatischen Medizin heute), der gleichzeitig auch immer als „Gefängnis“ und „Grab“ („Sema“ im Altgriechischen) gesehen wurde.
Die Die Frage nach dem Menschen in Palliativmedizin und Philosophie Philosophische Denkansätze in der westlichen Tradition mit Bezug zur Palliativmedizin Endlichkeit des Menschen war damit von Anfang an bestimmt. Einer der frühesten Vertreter der klassischen Philosophie in Griechenland, Sokrates (469 – 399 v.Chr.), hat durch sein Wirken und eigenes Sterben die Philosophie nachhaltig beeinflusst. Er stellte auf dem Marktplatz von Athen immer wieder und konsequent sinngemäß die kritische Frage „Könnte es sein, dass das, was dir gut dünkt, in Wirklichkeit gar nicht gut ist?“ Die wichtigste Aufgabe des Menschen sei demnach die „Beachtung der Seele“ und nicht Ansehen, Lust und Reichtum (heute könnte man vielleicht sagen „likes auf facebook, Spaß und Ökonomie“).
Für ihn ganz wesentlich: Es gibt Ideale, die das menschliche Verhalten bestimmen und diese können mit dem Verstand ausfindig gemacht werden. Es muss also kritisch untersucht werde, was die Natur des Menschen ist. Mit dieser Einstellung befand sich Sokrates damals völlig außerhalb des Mainstreams und schaffte sich Feinde, die ihn letztendlich vor Gericht stellten und zum Tode verurteilen ließen. Auch das darauf folgende Sterben des Sokrates ist in die Geschichte der Philosophie eingegangen, weil es zum einen losgelöst war vom Leiden, Sokrates nahm den vom Staat verordneten Giftbecher freiwillig und ohne Zögern an, zum anderen stellte er eine Maxime auf, die auch heute noch Gültigkeit beansprucht: „Unrecht tun ist schlimmer als Unrecht leiden“.
Sein Schüler Platon (428-348 v.Chr.) formulierte eines der schönsten Gleichnisse der Philosophie, das sogenannte Höhlengleichnis: Es besagt, dass wir Menschen bildlich gesprochen in einer Höhle sitzen und die Schatten an der Wand für die Realität halten, diese sich aber draußen in der Sonne offenbart. Platon zeigt damit, wie schwierig es ist, Wahrheit und die „Idee des Guten“ zu erkennen und dass es verschiedener (Erkenntnis-)Stufen und damit Anstrengungen bedarf, um aus dieser Höhle zu gelangen und die Wirklichkeit zu erkennen. Er begründet des Weiteren ganz zentral die Lehre von der Unsterblichkeit der Seele.
Sein Schüler Aristoteles, (384-322 v.Chr.) in der Philosophiegeschichte nur „der Philosoph“ genannt, hat wiederum einen ganz anderen Ansatz: Er sagt, dass jeder einzelne Menschsein eigenes Ziel hat und dass die Verwirklichung des Menschen auf dieses Ziel hin geschieht. Er ist von Anfang an auf sein Ende angelegt und dieses Ende stellt keine Katastrophe, sondern seine „Vollendung“ dar. Der Mensch wird als Einheit gesehen, so wie es die Palliativmedizin heute verwirklicht, und es ist gerade diese Endlichkeit des Menschen, was sein Menschsein ausmacht und vollendet. Thomas von Aquin (1225-1275 n.Chr.), einem der bedeutendsten Philosophen des Mittelalters, gelang es, die Lehren des Aristoteles mit denen des Christentums zu vereinen.
Er vertritt die spezielle Endlichkeitsauffassung des Christentums: Sterben und Tod steht der Glückseligkeit des Menschen im Weg und man kann nur hoffen, dass er im Paradies glücklich wird. Die Begrenzung des Menschen in seinem Leben wird also nicht mehr positiv gesehen, sondern ist ein Ausdruck des Mangels. Sterben und Tod sind nicht mehr Gestaltung, sondern Bestimmung. Der Beginn der neuzeitlichen Philosophie geschieht durch René Descartes (15961650) aus Frankreich. Er stellt die revolutionäre These auf, dass mechanische Gesetze uneingeschränkte Gültigkeit innerhalb der Natur des Menschen haAnthropologie und Humanität im Mittelpunkt ben, also auch in Bezug auf Leben und Tod. Der Körper des Menschen kann rein physikalisch-mechanisch erklärt werden, davon unabhängig existiert der Geist.
Arthur Schopenhauer (17881860) als Vertreter der neuzeitlichen Philosophie geht davon aus, dass der Welt ein irrationales Prinzip zugrunde liegt und dass die Welt ein Jammertal darstellt. Für ihn ist Sterben immer individuell, es gibt nicht „das“ Sterben. Er begründet eine sogenannte Mitleidsethik, die ein tiefes Mitempfinden mit dem Anderen beinhaltet und damit die eigene Erkenntnis im Anderen. Er formuliert ein berühmtes „Gebet“, dessen Inhalt heute auch von der Palliativmedizin als grundlegend betrachtet wird, nämlich dass „alle lebenden Wesen von Schmerzen frei bleiben“ mögen (erbezieht dies nicht nur auf den Menschen, sondern auch auf das Tier). Schopenhauer fordert damit wie kein anderer den Respekt vor der Einzigartigkeit des Lebens.
Martin Heidegger (1889-1976) aus Deutschland hat in seinem Hauptwerk „Sein und Zeit“ eine umfangreiche, bisher nicht übertroffene Daseinsund Todesanalyse vollzogen: Sterben und Tod sind Verwirklichung des Menschen, und als Manifestation seiner Würde und Selbstbestimmung zu sehen. Die erst im 21. Jahrhundert auch juristisch fundierte Selbstbestimmung von Patienten mittels Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht leitet sich aus diesem Denken unmittelbar ab. Schweres Leiden, das kurativ nicht mehr angegangen wird, Sterben und Tod sind auch heute noch in unserer Gesellschaft ein Tabuthema und werden von den öffentlichen Medien weitgehend ausgeklammert. Die Bedeutung der christlichen Tradition auf der einen Seite nimmt stetig ab, die der Naturwissenschaften und der digitalen Welt auf der anderen Seite exponentiell zu.
Es herrscht eine heimliche Angst und Verdrängung von Leiden und Sterben, wir sitzen also bildlich gesprochen immer noch in der Höhle des Platon. Eine Ursache hierfür ist die Trennung des Descartes von Körper und Geist, auch bezeichnet als „anthropologischer Dualismus“. Sie prägt auch heute die Medizin entscheidend: Es gibt die somatischen Fächer, die sich dem Körper widmen und auf der anderen Seite die Psychosomatik beziehungsweise Psychiatrie. Interessant ist, dass die Palliativmedizin in ihren eingangs genannten Zielen, die zum großen Teil philosophischen Normen und Ideen entsprechen, genau dazwischensteht (beziehungsweise beideumfasst) und damit die Trennung des Descartes aufhebt: Eine moderne Palliativmedizin, die das Leiden und das Sterben des Anderen akzeptiert und sich darüber nicht mehr einfach hinwegsetzt.
Leiden und Sterben sind keine Katastrophen oder Niederlagen mehr, sondern gehören zum Leben des Menschen in Würde und Selbstbestimmung. Mitempfinden im Sinne Schopenhauers und Empathie sind heute grundlegend für alle in der Palliativmedizin Tätige. Palliativmedizin und Philosophie haben damit nicht nur gemeinsame Aspekte, sondern beruhen gegenseitig von ihrem Inhalt und ihren Zielen aufeinander. Indem nicht ökonomische Interessen, sondern die Einzigartigkeit des Lebens und des Sterbens jedes einzelnen Menschen im Mittelpunkt stehen und Leiden und Sterben zum menschlichen Leben gehören, wird die Palliativmedizin zurmodernen Philosophie.
Für die Zukunft ist es interessant, diese Philosophie der Palliativmedizin über die medizinische Ethik hinaus weiterzuentwickeln: Entscheidend hierfür ist immer wieder von Neuem das Menschenbild, das wir unserem Handeln zugrunde legen, denn dieses konstituiert unsere Sprache und Kommunikation und damit unsere Humanität.
Philosophie der Palliativmedizin und Ausblick ist Thoraxchirurg am Klinikum Bamberg und Magister der Philosophie; erbegründete das Philosophicum an der Würzburger Universität und in Bamberg auf der Altenburg, Veranstaltungen, die sich der Philosophie der Medizin widmen und ein öffentliches Diskussionsforum darstellen; erhält regelmäßig Vorträge in der Hospizakademie Bamberg, ein dort am 28.09.2016 gehaltener Vortrag im Qualitätszirkel Palliativmedizin ist Grundlage für dieses Manuskript (thomas.bohrer@sozialstiftung-bamberg.de www.philosophicum-ukw.de). Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Bohrer
