Philosophische Aspekte des Arztgesprächs
Von Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Bohrer
In Klinik und Praxis herrschen heute Stress und Zeitknappheit, viele Vorgänge sind digitalisiert und werden vorrangig aus ökonomischer Perspektive betrachtet, Patienten bekommen ihren Arzt oft nur kurz zu Gesicht, manchmal sehen sie ihn gar nicht, sondern nur einen jungen Kollegen, der damit beauftragt ist. Informationen werden auf das Notwendigste reduziert, eine ärztliche Aufklärung zu einer medizinischen Maßnahme ist vor allem darauf ausgerichtet, die Unterschrift des Patienten möglichst schnell auf dem Aufklärungsformular zu erhalten: Philosophische Aspekte des Arztgesprächs und der Kommunikation unter Berücksichtigung der Palliativmedizin Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Bohrer
Zeit für ein intensives und ausführliches Arztgespräch scheint es nicht mehr zu geben, einmal abgesehen von der Psychiatrie, deren Hauptinstrument natürlich dasselbe darstellt. In der Palliativmedizin wird diese Vorgehensweise durchbrochen: Hier nimmt man sich Zeit für den Patienten und achtet auf die Art der Kommunikation. Die Frage lautet nun, ob es hierfür eine philosophische Begründung geben kann? Das konstituierende Merkmal der Arzt-Patienten-Beziehung ist aus philosophischer Sicht das Arztgespräch, beziehungsweise allgemein die Art der Kommunikation und gerade nicht die technischen Möglichkeiten unserer High-Tech-Medizin in der westlichen Welt. Gerade in den menschlichen Grenzsituationen der Medizin geht es nicht darum, nur Informationen, sondern deren Bedeutung einfühlsam und verantwortungsvoll zu vermitteln.
Der Sinn, den ein Patient einer Information gibt, ist von wesentlicher Bedeutung für sein Wohlergehen und den Krankheitsverlauf und wird als Hermeneutik an den Medizinischen Fakultäten bisher nicht gelehrt. Ein großer und manchmal fataler Fehler. Folgendes Beispiel aus der klinischen Praxis, das der weltweit renommierte Kardiologe Bernhard Lown in seinem Buch Die verlorene Kunst des Heilens beschreibt, beleuchtet dies sehr anschaulich (in Auszügen im Folgenden wörtlich zitiert): Er schildert den Fall einer schwer herzkranken Patientin, Anfang vierzig, die aufgrund einesrheumatischen Fiebers in ihrer Kindheit eine verengte Herzklappe entwickelt hatte und schwer erkrankt erneut in der Klinik lag. Sein Chefarzt ging mit seinem Team und ihm auf Visite, war an diesem Tag überaus gestresst und führte die Visite recht oberflächlich durch.
Der Chefarzt blaffte kurz angebunden am Bett der Patientin: „Dies ist ein Fall von TS“ (im Fachjargon Trikuspidalstenose genannt, entsprechend einer speziellen Form einer Herzklappenverengung). Die Patientin geriet anschließend in Panik und murmelte völlig aufgeregt, als Lown danach noch einmal zu ihr kam: „Das ist das Ende, der Chefarzt hat gesagt, dass ich TS habe.“ „Ja, natürlich haben Sie TS“, erwiderte ihr Dr. Lown. Die Patientin fing daraufhin an zu weinen, als hätte sie jegliche Hoffnung verloren. „Was bedeutet denn Ihrer Ansicht nach TS?“, fragte er deswegen. Fast hätte er mit dem Lachen herausgeplatzt, als die Patientin antwortete: Es heißt „Terminale Situation“ (zum Tode führende Situation). Dr.
Lown erläuterte ihr daraufhin, dass der Chefarzt den Begriff TS als Abkürzung für Trikuspidalstenose verwendet habe, aber die Patientin hörte ihm nicht mehr länger zu. Alle Beschwichtigungsversuche blieben erfolglos. Mit Bestürzung stellte erfest, dass sie eine massive Atemnot und in wenigen Minuten ein Lungenödem entwickelte, an dem sie kurz darauf verstarb. Als sie starb, schreibt Lown, war er gelähmt, hilflos und entsetzt. Wie ist es nun um die Kommunikation in der Medizin bestellt? Gibt es einen klaren philosophischen Ansatz und eine Argumentation, welche die Bedeutung des Arztgesprächs erfasst? Ja, es gibt ihn: In der Humanmedizin haben es Ärzte - und gerade das zeichnet sie gegenüber reinen Naturwissenschaftlern aus - neben dem menschlichen Körper als physischem System auch mit dem „Lebewesen“ Mensch zu tun.
Im Gegensatz zu reiner Materie und Gegenständen haben Menschen als Individuen zu jedem Zeitpunkt - auch am Lebensende - ihre eigene Lebenswelt und damit eine Umwelt, die für sie selbst jeweils nie einheitlich und doch lebensnotwendig ist. „Reize“ als Grundstruktur menschlicher Handlungen können daher nicht rein mechanistisch erklärt werden, der Mensch ist eben keine Maschine: Jeder „Reiz“ hat seine Bedeutung im historischen Kontext des einzelnen Menschen und muss von ihm nicht nur verarbeitet, sondern auch interpretiert und vor dem Hintergrund der eigenen Lebensgeschichte im Zusammenhang mit den ihn umgebenen Menschen verstanden werden.
Dieser vor allem von dem Philosophen Johann-Heinrich Königshausen aus Würzburg vertretene Ansatz geht über eine rein naturwissenschaftliche Betrachtungsweise des menschlichen Organismus weit hinaus, indem er die Lebensgeschichte des Einzelnen in die Betrachtung mit aufnimmt. Damit kann das physische Existieren in seinem lebensgeschichtlichen Kontext nicht mehr rein biologisch, mathematisch-mechanistisch oder naturwissenschaftlich-medizinisch erklärt werden. Diesen Sachverhalt bestätigen moderne Experimente von Michael Tomasello vom Max-Planck-Institut für evolutionäre Anthropologie in Leipzig: Sie sehen einen Säugling (ca. 9 Monate alt) auf einem Tisch, der beobachtet, wie ein Erwachsener auf einem Nachbartisch ein Blatt Papier in einen Aktenordner legt.
Der Erwachsene verlässt daraufhin den Raum und ein anderer Erwachsener betritt diesen, nimmt den Aktenordner und legt ihn in einen gut sichtbaren Schrank, welchen er dann verschließt. Er verlässt das Zimmer und der erste Erwachsene betritt nun wiederum den Raum mit einem Blatt Papier in der Hand und schaut fragend auf den Tisch. In allen Fällen erregte das die Aufmerksamkeit der Säuglinge, die den Erwachsenen anblickend auf den Schrank zeigten. Offensichtlich erkannten die Säuglinge die "Absicht" des Erwachsenen (das Blatt in den nicht vorhandenen Aktenordner legen zu wollen) und wiesen den Erwachsenen mit Zeichen auf den Schrank hin. Das wirklich Faszinierende an diesen Erkenntnissen ist, dass dies alles weit vor dem Spracherwerb stattfindet.
Dieses beispielhafte Experiment hat Michael Tomasello unter anderem zu folgender Annahme geführt: Der Säugling "teilt die Absicht", bedeutet: Er macht einen Unterschied zwischen der Handlung und der Handlungsabsicht. Wenn diese Fähigkeit bereits angeboren ist, um wie viel bedeutsamer ist es dann für einen Patienten, insbesondere einen Palliativpatienten, Informationen zu einer Diagnose und Therapie im Einklang mit seiner Lebenssituation und der Zeitspanne, die ihm noch bleibt, bringen zu können?
Interessant in Bezug auf das Wesen der Kommunikation ist eine kleine, nebensächlich erscheinende Erfahrung aus der eigenen ärztlichen Tätigkeit, die von vielen Ärzten jedoch ausdrücklich bestätigt wird: Alle Patienten werden bei Erstkontakt umfangreich überihren möglicherweise bevorstehenden operativen (manchmal auch nur palliativen) Eingriff informiert und aufgeklärt und erhalten im Anschluss den Aufklärungsbogen mit nach Hause zum Durchlesen und mit der Bitte, ihn zur stationären Aufnahme am Vortrag der Operation wieder mitzubringen. Ich stelle dann fest, dass über 80% der Patienten den Bogen nicht durchgelesen haben.
Auf meine Standardfrage, warum dies so sei, antworten sie regelmäßig: „Sie haben mir als medizinischem Laien alles so gut erklärt, ich vertraue Ihnen.“ Wenn man dazu noch die Tatsache berücksichtigt, dass eine unzureichende Kommunikation (wie im eingangs genannten Beispiel aufgeführt) Angst verursachen kann und es medizinisch erwiesen ist, dass Angst beispielsweise schwere Herzrhythmusstörungen auszulösen imstande ist, welche intensivmedizinisch relevant werden und umfangreiche sowie kostenintensive ärztliche Maßnahmen erfordern können, dann erfährt die Art der Kommunikation und das Arztgespräch auch im Sinne der Gesundheitsökonomie und der Patientensicherheit eine neue Relevanz.
Es ist deswegen von grundlegender Bedeutung, dass der Arzt die medizinischen Informationen nicht nur weitergibt, sondern auch in die jeweils spezifische, individuelle und soziale Lebenswelt des Patienten einfügt. Sicherheit für den Patienten und Vertrauen kann es daher nur geben, wenn der Arzt dies durch Arztgespräche auch wahrnimmt. Ein Kommunikationsseminar unter Zuhilfenahme von Schauspielpatienten im Medizinstudium ist zwar notwendig, jedoch überhaupt nicht hinreichend, um diesem Sachverhalt nachzukommen.
Genauso wenig genügen überteuerte Kommunikationsseminare (oft aus der Automobilindustrie oder Reisebranche für Ärzte und Pflegekräfte angeboten), welche den Ärzten und dem Pflegepersonal vor allem - unter mehr oder weniger verdeckter psychologisierender und ökonomisierter Zielsetzung - kundenorientierte Kommunikation beibringen wollen und dabei die hier genannten Sachverhalte völlig außer Acht lassen, indem sie ein unzureichendes oder falsches Menschenbild suggerieren.
Stattdessen ist Umdenken notwendig: Grundvoraussetzungen sind zum einen von Seiten der Institutionen und der Gesundheitspolitik die Wertschätzung des Arztgesprächs, zum anderen Zeit und Ressourcen, dieses führen zu können und drittens Bereitschaft und Empathie von Seiten des Arztes, fundiert durch eine entsprechende Ausbildung, die es an den medizinischen Fakultäten noch nicht gibt. Dieser wichtige Denkansatz wird augenblicklich mit wenigen Ausnahmen (insbesondere in der Palliativmedizin) nicht in der medizinisch-klinischen Praxis berücksichtigt und darf gerade deswegen auch nicht auf diese Bereiche beschränkt bleiben.
So paradox es in unserer heutigen Zeit anmutet: Das ärztliche Gespräch und eine einfühlsame vertrauensvolle Kommunikation sind keine lästigen Pflichten eines naturwissenschaftlich ausgebildeten Humanmediziners, sondern die wichtigste Aufgabe eines Arztes, um Sinn und Grundanliegen der Humanmedizin ernst zu nehmen und sicherzustellen. Es stellt also nicht nur die Grundlage der Arzt-Patienten-Beziehung, sondern auch ein spezielles Privileg des Arztes im Gegensatz zu anderen Berufen dar, auf dessen Wahrung Patienten auch heute noch hoffen. Die Bedeutung einer guten Kommunikation, die, wie oben wiedergegeben, erst Vertrauen und Sicherheit schafft, betrifft jedoch nicht ausschließlich den Arzt, sondern auch das Pflegepersonal und alle in der (Palliativ-)Medizin Tätigen zum Wohle des Patienten.
Erst dann kann man auch wieder guten Gewissens nach dem eingangs zitierten Dr. Bernhard Lown von Heilkunst sprechen. Dies erfordert Verantwortung und Mut zur Menschlichkeit. ist Thoraxchirurg am Klinikum Bamberg und Magister der Philosophie; erbegründete das Philosophicum an der Würzburger Universität und in Bamberg auf der Altenburg, Veranstaltungen, die sich der Philosophie der Medizin widmen und ein öffentliches Diskussionsforum darstellen; erhält regelmäßig Vorträge in der Hospizakademie Bamberg, ein dort am 28.09.2016 gehaltener Vortrag im Qualitätszirkel Palliativmedizin ist Grundlage für dieses Manuskript (thomas.bohrer@sozialstiftung-bamberg.de, www.philosophicum-ukw.de). Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Bohrer
