Der besondere Fall
Von Dr. Muggenthaler – Facharzt für Anästhesie und Palliativmedizin
Patientin, weiblich, Jahrgang 1915
Diagnosen: Z. n. Apoplex, Pflegefall seit 7 Jahren, Z. n. Hüft-TEP, Kachexie
Soziale Situation: Die Patientin wurde von ihrem Sohn und dessen Lebensgefährtin zu Hause gepflegt, die ärztliche Versorgung wurde durch den Hausarzt gewährleistet.
An einem Oktoberabend 2002 erfolgte über die Rettungsleitstelle die Alarmierung des Notarztes und der RTW-Besatzung (Rettungswagen) des BRK mit dem Meldebild: Cardia 4 (bewusstlose Person) in einer Kleinstadt. Nach einer Anfahrtszeit von 17 Minuten erreichte der Notarzt zusammen mit dem NEF-Fahrer (Notarzteinsatzfahrzeug) den Notfallort; die RTW-Besatzung war bereits vor Ort.
Der Rettungsdienst fand in einem kleinen Raum eine sich in einem Pflegebett befindliche, zum damaligen Zeitpunkt 87-jährige Frau in einem kachektischen Zustand vor. Die Frau wies auf den ersten Blick starke Kontrakturen auf. Mit in diesem Raum befanden sich der Sohn und seine Lebensgefährtin. Der Sohn berichtete hektisch und inhaltlich zerfahren, von zahlreichen kurzen Streitereien mit seiner Lebensgefährtin unterbrochen, dass es seiner Mutter wohl nicht gut gehe – so seit dem letzten Besuch beim Urologen.
Die weitere Fremdanamnese ergab, dass die Patientin seit 7 Jahren ein Pflegefall ist und dass sie „dunkel“ erbrochen habe. Die durchgeführte klinische Untersuchung ergab eine ausgeprägte Kachexie, einen deutlichen Volumenmangel, Kontrakturen an allen großen Gelenken und eine ausgeprägte Hypotonie. Die Herzaktion war arrhythmisch, überbeiden Lungen konnte man Rasselgeräusche auskultieren. Die Patientin war kaum ansprechbar; für den palliativmedizinisch vorgebildeten Notarzt stellte sich das Gesamtbild eines sich im Sterbeprozess befindlichen Menschen dar.
In einem ruhigen und ausführlichen Gespräch teilte der Notarzt im Beisein der Rettungsdienstbesatzung dem Sohn und dessen Lebensgefährtin mit, dass sich seine Mutter im Sterbeprozess befindet und der „point of no return“ gekommen sei. Eine Krankenhauseinweisung ist bei diesem Zustandsbild nicht mehr indiziert. Vielmehr könne seine Mutter zu Hause bleiben und in vertrauter, häuslicher Umgebung sterben. Eine Symptomkontrolle könnte vom Notarzt begonnen und vom Hausarzt fortgeführt werden, falls erforderlich. Der Sohn und dessen Lebensgefährtin erklärten sich mit dieser Vorgehensweise einverstanden.
Aufgrund des ausführlichen Gesprächs mit dem Sohn, der seine Mutter seit Jahren pflegt und versorgt, hat der Notarzt entnommen, dass das Vorgehen auch dem mutmaßlichen Willen der Patientin entsprach. Aufgrund des ausgeprägten Volumenmangels, der Hypotonie und dem Gefühl etwas „tun“ zu müssen, wurde der Dame noch eine Infusion gelegt und 500 ml Elektrolytlösung infundiert. Die Patientin verstarb noch in derselben Nacht zu Hause.
Ein paar Tage später erhielt der Notarzt die Nachricht, dass die Staatsanwaltschaft Ermittlungen aufnimmt wegen des Verdachts auf fahrlässige Tötung. Der Sohn der Patientin erstattete Anzeige mit dem Vorwurf, man hätte die Patientin nicht adäquat behandelt und eine stationäre Einweisung pflichtwidrig unterlassen. Dies führte der Sohn auf die Tatsache zurück, dass seine Mutter knapp 2 Stunden nach dem Notarzteinsatz verstorben ist.
Die Obduktion der Patientin in der Rechtsmedizinischen Abteilung der Universität ergab einen deutlich reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand, eine hochgradige KHK mit einer 3-Gefäß-Erkrankung und einem Thrombus in der rechten Herzkranzarterie direkt am Abgang (vermutlich ursächlich für ein akutes Herzversagen), eine Aspirationspneumonie, ein Hirn- und Lungenödem sowie eine Einblutung im rechten Stammkerngebiet des Großhirns.
Das Gutachten der Rechtsmedizinischen Abteilung kam zu dem Ergebnis: „Es ließe sich nicht feststellen, dass dem Notarzt mit der im Strafrecht notwendigen Sicherheit ärztliches Fehlverhalten vorgeworfen werden könnte, welches insbesondere mit der erforderlichen Sicherheit kausal für das Ableben der Patientin anzusprechen wäre.“
Schon 2002 konnte eine Pflicht zurstationären Einweisung einessterbenden Patienten auf der Grundlage des damals geltenden Rechts nicht hergeleitet werden. Auch zu diesem Zeitpunkt sah es der diensthabende Notarzt als Recht eines jeden Menschen an, in seiner häuslichen Umgebung in Würde sterben zu dürfen.
Diskussion
Dementsprechend hat auch der Bundesgerichtshof zutreffend zur Problematik der ärztlichen Behandlung im Grenzbereich zwischen Leben und Tod festgestellt:
„Die Standesethik des Arztes steht nicht isoliert neben dem Recht. Sie wirkt, wie das Bundesverfassungsgericht (…) hervorgehoben hat (BVerfG 52, 131, 169 f.) allenthalben und ständig in die rechtlichen Beziehungen des Arztes zum Patienten hinein. Weit mehr als sonst in den sozialen Beziehungen des Menschen fließt im ärztlichen Bereich das Ethische mit dem Rechtlichen zusammen (BVerfG, aaO, 170). Daher darf der Arzt bei der Entscheidungsfindung auch nicht die sozial-ethischen Belange der Rechtsgemeinschaft, in der er und der Patient leben, außer Acht lassen.
So entspricht es dem ärztlichen Selbstverständnis, bei einem bewusstlosen oder sonst urteilsunfähigen Patienten die zu leistende Hilfe auf die Erhaltung des Lebens auszurichten, so lange bei einem dem Tode nahen Kranken oder Verletzten Aussicht auf Besserung bestehen. (…). Andererseits darf der Arzt berücksichtigen, dass es keine Rechtsverpflichtung zur Erhaltung eineserlöschenden Lebens um jeden Preis gibt. Maßnahmen zur Lebensverlängerung sind nicht schon deshalb unerlässlich, weil sie technisch möglich sind. Angesichts des bisherigen Grenzen überschreitenden Fortschritts medizinischer Technologie bestimmt nicht die Effizienz der Apparatur, sondern die an der Achtung des Lebens und der Menschenwürde ausgerichtete Einzelfallentscheidung die Grenze ärztlicher Behandlungspflicht.“ (BGHSt 32, 367, 379/380)
Dann jedenfalls, so der BGH in einer späteren Entscheidung (BGHSt 40, 257 ff.), bedürfe es keiner lebensverlängernden Maßnahmen, wenn „das Grundleiden des Patienten nach ärztlicher Überzeugung irreversibel ist, einen tödlichen Verlauf angenommen hat und der Tod in kurzer Zeit eintreten wird.“ Das Verfahren wurde letztendlich 4 Monate nach dem Einsatz eingestellt.
Fazit
Die Implementierung der SAPV und der Notfallseelsorge macht es heutzutage möglich, diese Situationen, wie sie im Fallbericht geschildert wurden, weitestgehend zu vermeiden. Die SAPV kümmert sich ebenfalls intensiv um die psychosozialen Bedürfnisse der Angehörigen und die 24-Stunden-Rufbereitschaft ermöglicht es den Patienten wie den Angehörigen ständig einen Ansprechpartner für ihre Belange zu finden. Die Vermittlung eines Notfallseelsorgers durch die integrierten Leitstellen rundet das Angebot der psychosozialen Angebote für Betroffene ab.
