Palliative Ansätze in der Kardiologie

Palliative Ansätze in der Kardiologie

Eine kasuistische Selbstkritik

Von Dr. Hendrik Bachmann

Die Wege von Herrn R. und seinem behandelnden Kardiologen kreuzten sich erstmals vor etwa 10 Jahren auf plötzliche und dramatische Weise: Herr R. hatte einen Herzinfarkt, genauer, einen frischen Vorderwandinfarkt – ein Fall für eine sofortige Herzkatheteruntersuchung. Es gelang in einer stressgeladenen Stunde, das verschlossene Infarktgefäß zu eröffnen und mittels Stent zu stabilisieren. Es sah gut aus: mit Schäden war nicht zu rechnen, der schlanke und sportlich wirkende End-Fünfziger hatte nach einer Phase der Rehabilitation gute Aussichten auf eine unbeschadete Rückkehr in sein altes Leben. So kam es auch – zunächst.

Denn in den folgenden Jahren geschah es immer wieder: trotz eskalierender medikamentöser Prophylaxen erlitt Herr R. ein ums andere Mal erneut eine Stentthrombose mit Vorderwandreinfarkten. Ein ständig wiederkehrender Verschluss eines Stents am Herzen trotz aller medikamentöser Vorbeugung ist ein seltenes Ereignis und weist darauf hin, dass das erstmalige Implantat offensichtlich nicht optimal der Gefäßwand anmodelliert war. Schließlich galt es, eine Entscheidung zu treffen: das Infarktgefäß wurde mittels Bypass behandelt, sodass bei weiterer Stentthrombose ein Backup für die Vorderwand bestand. Seit dieser Operation blieb sowohl der Bypass als auch der Stent dauerhaft offen. Kommt es zu einem Infarkt, droht die Nekrose des Herzmuskels im nicht durchbluteten Areal.

Zwar ist ein Verlust der strukturellen Integrität des Herzmuskels eine seltene Rarität, jedoch gelingt nach einer Herzmuskelnekrose keine vollwertige Reparatur mehr, Muskel wird nicht durch Muskel, sondern durch Bindegewebe ersetzt. Dieses hat jedoch keine kontraktile Potenz. Unter dem Stichwort ‚Remodelling‘ beschreiben Kardiologen einen weiteren langsam entstehenden ungünstigen Effekt, der den negativen Einfluss einer nicht kontraktilen Narbe multiplizieren oder gar potenzieren kann: Durch den Verlust an Muskelkraft verändert sich die Geometrie des gesamten Herzmuskels. Der Sauerstoffbedarf der noch gesunden Areale wird über die vermehrte mechanische Beanspruchung erhöht und eine erhöhte Wandspannung des latent überlasteten Herzmuskels führt zur allmählichen Dehnung der gesamten Herzhöhle.

Je größer jedoch das Füllungsvolumen der Herzkammer, desto höher die Wandspannung bzw. der Innendruck, den der Herzmuskel zu verkraften hat. Da der Innendruck einer ausreichenden Durchblutung des Myokards entgegenwirkt, kommt es in relativen Mangelsituationen zu weiteren Myokardnekrosen. Der Circulus vitiosus ist in Gang gesetzt. Der Patient bemerkt einen langsam schleichenden Verfall seiner kardialen Leistungsbreite, es entsteht eine Herzschwäche. Die New York Heart Association hat eine weltweit anerkannte sehr einfache klinische Einteilung der Herzschwäche vorgenommen, die die subjektive Belastbarkeit des Betroffenen zum Maß hat (siehe Infokasten). Schon ab Stufe II erleben die Betroffenen einer Herzschwäche ihre Einschränkungen dahingehend, dass sie beim Alltagssport oder im Urlaub mit Familie und Freunden nicht mehr mithalten können.

Doch in dieser Phase gibt es durchaus gute und schlechte Tage. Kann man mit einem Blick über Jahre hinweg klar erkennen, dass eine Herzschwäche in der Regel eine chronisch fortschreitende Erkrankung darstellt, so muss sich dies dem Betroffenen im Alltagsleben anfangs wenig erschließen, noch weniger seinem Behandler. Insofern bleiben zahlreiche Patienten mit einer leichten Herzschwäche auch untertherapiert und unterversorgt. Nicht so bei Herrn R., der sich sehr intensiv um seine eigene Gesundheit kümmerte, die leitliniengerechte Therapie aus kaliumsparenden Diuretika, Nachlastsenkern und Betablockern einnahm und wöchentlich zur Herzsportgruppe ging, die ich seinerzeit auch mit betreute. Anfangs hatte ich nach einer Trainingseinheit deutlich mehr Belastungsluftnot als mein Patient. Doch die Dinge änderten sich kaum merklich.

Eines Tages geschah etwas, das wir Mediziner ein ‚Indexereignis‘ nennen, ein kurzfristiger Einbruch der Herzfunktion. Herr R. bemerkte, dass er seinen Oberkörper nachts höher legen musste, dann bekam erbesser Luft. Der Schlaf wurde wiederholt durch Harndrang unterbrochen und es wurden ihm Prostatamedikamente verschrieben. Eine herbstliche Bronchitis wollte sich einfach nicht bessern, mehrfacher Antibiotikatherapien zum Trotz. Und eines Nachts musste er den Notarzt rufen: akute Atemnot bei dekompensierter Herzinsuffizienz. Bei seiner erneuten Einweisung waren die Unterschenkel des Patienten etwas geschwollen, gleichzeitig wirkte Herr R. weniger gut ernährt, als noch ein Jahr zuvor. Nach einer Akuttherapie mit Diuretika nahmen die Ärzte sein Herz unter die Lupe: es war ein sogenanntes Aneurysma entstanden.

Die dünne Bindegewebsplatte, die den starken Herzmuskel an der Vorderwand ersetzt hatte, wölbte sich bei jeder Kontraktion nach außen, während sich der Herzmuskel außenherum nach innen zog. Ein Vorderwandaneurysma beschleunigt das beschriebene ‚Remodelling’. Ein Ausschneiden der Bindegewebsplatte und eine Raffung des verbliebenen Herzmuskels stellt hier eine mögliche therapeutische Option dar, aber dies hätte eine neuerliche Operation am offenen Herzen bedeutet. Ein hoher Preis, schließlich hatte sich Herr R. unter der stationären Therapie längst verbessert. Er war wieder ‚NYHA II‘ und wurde entlassen. Bei seiner nächsten Aufnahme nur ein halbes Jahr später hatte Herr R. das Stadium NYHA III erreicht, erverspürte also schon bei geringer körperlicher Belastung Atemnot. Arbeitsfähig war er nicht mehr.

Als alleinstehender Mann war er zunehmend auf die Unterstützung seiner beiden Töchter angewiesen. Neben Atemnot und Hustenattacken im Liegen hatte der Patient merklich an Muskelund Fettmasse verloren. Die kardiale Kachexie, das krankhafte Untergewicht bei Herzschwäche basiert auf zahlreichen Faktoren: Angst und Depression ‚schlagen auf den Magen‘, chronisch erhöhte Stresshormonspiegel führen zum Proteinabbau aus den eigenen Reserven, ein venöser Rückstau vor dem Herzen führt zu einer Dysfunktion des Magen-Darm-Traktes und mangelnde Bewegung zu einer Inaktivitätsatrophie des Bewegungsapparates. Als ererneut mit einer Dekompensation in die Klinik eingewiesen wurde, erhielt er einen Defibrillator. Er hatte große Erwartungen an diesen Eingriff. Schließlich könne ihm der Defibrillator oder ICD ‚das Leben retten‘. Und leben, das wollte Herr R. auch jetzt unbedingt.

Das Leben war immer noch schön für ihn und vielleicht würde es ihm ja auch mit dem Gerät wieder besser gehen. Doch es ist ein weit verbreitetes Phänomen: Herr R. wurde über den Sinn und Zweck des Gerätes nur sehr unscharf unterrichtet. Denn ein (einfacher) ICD ändert an der Pumpfunktion des Patienten rein gar nichts, auch nicht an seiner Lebensqualität. Er ist ein nackter ‚Lebensretter‘ im Falle von sonst tödlichen Herzrhythmusstörungen, die den plötzlichen Herztod hervorrufen können. Für einen Spezial-Defibrillator mit einer sogenannten Resynchronisationsfunktion, der alleine in der Lage wäre eine Symptombesserung herbeizuführen, kam er mangels Wirksamkeitskriterien nicht in Frage, zumalselbst bei Erfüllung aller Kriterien bei jedem Dritten das Gerät nichts bewirkt. Diese Wirkungslosigkeit wird im medizinischen Sprachjargon eher dem Patienten angehängt: er ist ein ‚Non-Responder‘!

Objektiv betrachtet handelt es sich jedoch nicht um ein Patientenproblem, sondern einerseits um einen Mangel an ausreichend genauen Auswahlkriterien für diese Therapie und nicht selten auch um ein suboptimales Eingriffsergebnis.

Herzschwäche nach NYHA-Stadium

1. I – Herzschwäche ohne alltägliche Beschwerden
2. II – Luftnot bei erheblicher körperlicher Anstrengung (mehrere Stockwerke steigen)
3. III – Luftnot bei leichter körperlicher Belastung (maximal ein Stockwerk)
4. IV – Luftnot auch bei körperlicher Schonung (beim Gang zur Toilette, im Liegen)

Spätestens bei einer Herzschwäche im Stadium NYHA III befinden sich Betroffene in einem Krankheitsfortschritt, der eine deutliche Einschränkung der Prognose und der Lebensqualität mit sich bringt.

Eine Rate von 10% (NYHA III) bis 50% (NYHA IV) Sterblichkeit pro Jahr übersteigt, dank zahlreicher Neuerungen in der Krebsmedizin, inzwischen erheblich die Risiken selbst mancher fortgeschrittenen Tumorerkrankung. Die Lebensqualität unter einer modernen onkologischen Therapie beispielsweise mittels neuerer Tyrosinkinaseinhibitoren, unterscheidet sich drastisch von jenen Schreckenswerkzeugen der Chemotherapie der 70er Jahre des vergangenen Jahrhunderts. Doch wir haben diese zügigen Entwicklungen der Medizin weder kulturell noch emotional nachvollzogen. Immer noch ist traditionell der Krebs patient in der Eigenbetrachtung aber auch in der Wertung des nicht spezialisierten Arztes der mit dem Tod Bedrohte. Gleichzeitig überschätzen selbst Kardiologen wider besseren Wissens die prognostizierte Lebenserwartung ihres Patienten um den Faktor 5 gegenüber belegten Studiendaten.

So hat ein Patient mit weit fortgeschrittener Herzschwäche im NYHA-Stadium IV nach einem Jahr nur noch eine statistische Lebenserwartung von 50%. Die deutsche Gesellschaft für Kardiologie rät in diesem Stadium zur Zurückhaltung bei der Indikationsstellung für Defibrillatoren, da sie an dieser Prognose nichts mehr ändern können. Vielmehr stellen sie dann eher Modifikatoren der Sterbeart dar: terminale Herzschwäche oder plötzlicher Herztod. Was in der Tumormedizin nun bereits wesentlich besser verinnerlicht worden ist, die Betrachtung der Erkrankung als eine psychosoziale, mentale und emotionale Belastung, die zu Rückzug, Vereinsamung, Ängsten und zu Depression führen kann, spielte in der Behandlungsplanung von Herrn R. keine Rolle. Dieses Wegsehen wird allerdings auch mit harten Argumenten gefördert.

Denn das aktuelle Fallpauschalensystem belohnt die Implantation eines Defibrillators mit erheblichen Gewinnen für das Haus und über dessen internes Bonussystem oft auch direkt den behandelnden Arzt, während psychokardiologische und sozialtherapeutische Interventionen an diesem Punkt eine unzureichende Leistungsvergütung erfahren. Technik geht im aktuellen DRG-System (Diagnosis-related Groups = Fallpauschalen nach Diagnosen) eindeutig vor. Dieses System der Leistungsvergütung basiert auf dem politischen und gesellschaftlichen Willen unseres Landes, es ist also nicht schicksalhaft oder gottgegeben begründet. Andere Schwerpunkte setzt das Vergütungssystem im Bereich der Palliativmedizin, deren Sinnhaftigkeit und Förderungswürdigkeit von Politik und Gesellschaft einhellig bejaht wird. Doch wie viele NYHA-III-Patienten werden aktuell einem Palliativmediziner vorgestellt oder von ihm behandelt?

Die Palliativmedizin ist kaum in der Kardiologie angekommen. Auch andere Fächer ohne Bezug zu Krebserkrankungen haben das Potenzial dieser Fachrichtung nicht erkannt. Gleichzeitig bewirkt das System der Fallpauschalen eine Tendenz zur Ausdifferenzierung und Spezialisierung medizinischer Kompetenz, sodass Patienten leicht in Gefahr geraten, entweder durch einen Kardiologen oder durch einen Palliativmediziner behandelt zu werden, ein Trennungsprinzip, dass dem Ideal der Ganzheitlichkeit offensichtlich im Wege steht.

1. Die Herzschwäche kann eine lange klinisch asymptomatische Phase durchlaufen.
2. Die erste schwere Dekompensation stellt das Indexereignis für eine akzelerierte Krankheitsphase dar.

Bei der Behandlung einer Herzschwäche mit Defibrillatoren ist strikt und für die Patienten unmissverständlich nachvollziehbar in zwei Aspekte zu differenzieren:

1. Die Wirkung des Defibrillators (Risiko, eines plötzlichen Herztodes zu sterben)
2. Der Effekt der Therapie auf die Lebensqualität jetzt und zukünftig
3. Prognose (z.B. 20% Sondenbrüche in 5 Jahren mit Risiko einer inadequaten Schockabgabe)

4. Im chronischen fortgeschrittenen Stadium haben die Betroffenen eine stark eingeschränkte Lebenserwartung und Lebensqualität. Die Ein-Jahres-Sterblichkeit beträgt im Stadium III mehr als 10%, im Stadium IV mehr als 50%. Thema - Palliative Ansätze in der Kardiologie: Eine kasuistische Selbstkritik Herr R. erhielt seinen Defibrillator. Dieser bescherte der Klinik eine günstige Fallpauschale, dem Patienten aber Ratlosigkeit aufgrund fortbestehender Luftnot.

Er musste zwischenzeitlich die Herzsportgruppe verlassen, weil er nicht mehr mithalten konnte. Herr R. wurde in kürzeren Abständen klinisch eingewiesen und erhielt noch ein weiteres Gerät, ein sogenanntes CCM-Gerät. Nun wölbte sich unter der Haut des abmagernden Patienten unter dem linken Schlüsselbein der Defibrillator, unter dem rechten das CCM. Die kardiale Kontraktilitätsmodu lation, CCM abgekürzt, ist ebenfalls ein ähnlich hochtechnisches Verfahren, dass die Herzschwäche eines Patienten verbessern soll. Das Gerät ist zur Implantation bei dieser Indikation zugelassen, auch wenn es bislang die kardiologische Fachwelt nicht durchgreifend von seinem Wert für die Patientenbehandlung überzeugen konnte. Leider verfehlte es bei Herrn R. die erhoffte Wirkung. Aus Sicht von Herrn R. konnte es aber so nicht weitergehen. Der Leidensdruck des Patienten blieb sehr hoch.

Gegen sozialen Rückzug und Depression kämpfte er mal mehr mal weniger erfolgreich an. Es gab noch immer die Möglichkeit der Aneurysmaresektion. Aber in seinem Zustand konnte es möglich sein, dass er dann vorrübergehend ein Assist-Device benötigte. Das ist eine Miniaturpumpe, die in einer aufwändigen Operation an das Herz angebaut wird und beim Pumpen hilft. Später könnte man dann die Pumpe zurückfahren und schließlich stilllegen. Die Pumpe diente dann als ‚Bridge to Recovery‘. Überwelche Brücken wollte man nicht gehen, führten sie nur hinüber in ein besseres Leben? Herr R. ging in ein Herzzentrum. Doch aus ‚Bridge to Recovery‘ war eine ‚Destination Therapy‘ geworden, also Therapie ohne Abkehr vom Apparat. Von nun an hing Herr R. an einem kleinen Rucksack, in dem die Steuereinheit und die Batterien für seine Pumpe saßen.

Ein Steuerkabel, die sogenannte ‚Driveline‘, führte über einen langen subkutanen Tunnel vom Bauch bis zum Brustraum, wo die Pumpe saß. Somit hatte der Patient eine permanente Eintrittsstelle am Bauch, die eine ständige Wundpflege erforderlich machte. Darüber hinaus befindet sich der Träger einer solchen Pumpe auf Dauer zwischen Skylla und Charybdis: thrombotische Verstopfung der Pumpe oder Blutungsgefahr durch zu starke Blutverdünnung. Die letzten Monate des Patienten bestanden aus wiederkehrenden Krankenhausaufenthalten wegen Wundinfektionen. Sein NYHA-Stadium betrug trotz Pumpe nun IV: kein Tag mehr ohne Luftnot. Herr R., der sich in den letzten Jahren als freiwilliger Helfer in einem Pflegeheim betätigt hatte, um einfach nur Kontakte zu haben, zog nun selbst dort ein. Er war tief traurig und doch immer noch dankbar für jede Form der menschlichen oder fachlichen Zuwendung.

Mehrfach waren die Gerinnungswerte falsch eingestellt, das Blut ‚zu dick‘. Würde die Pumpe verstopfen, dann wäre es rasch vorbei. Herr R. war darauf vorbereitet. Er hatte längst eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht vorbereitet und die ihn behandelnden Ärzte darüber auch informiert. Doch als es passierte, der lang erwartete letzte Akt, wurde er vom Notarzt in ein anderes Krankenhaus gefahren. Trotz Patientenverfügung wurde er in sein Herzzentrum verlegt, dort später reanimiert und erst nach massivem Widerspruch der Angehörigen endlich sterben gelassen. Herr R. steht in diesem Aufsatz für Tausende Patienten mit Herzschwäche. Wir wären gut beraten, unsere Augen zu öffnen für diese Menschen, die mehr als Tabletten und Geräte brauchen. Sie bilden zusammen mit Betroffenen aus anderen Krankheitsentitäten, die einen ähnlichen Verlauf haben (zum Beispiel M.

Parkinson, COPD und Lungenemphysem), eine Gruppe unterversorgter Patienten, für die wir die Türen zu einer ganzheitlichen und symptomorientierten leidenslindernden Medizin, wie sie die Palliativmedizin eindrucksvoll vertritt, aufstoßen. Doch es sind nicht zuerst die Palliativ mediziner, die diese Tür aufstoßen müssen. Pneumologen, Kardiologen, Neurologen und all die anderen klassischen ’Somatiker‘ der Medizin sollten ihre Aufmerksamkeit für palliativ medizinische Ansätze schärfen. Die antagonistische Betrachtungsweise zwischen Kardiologie oder Palliation sollte durch einen synergistischen Ansatz abgelöst werden. In einem derartigen Umfeld würde beim Patienten auch keine Angst vor dem Palliativmediziner entstehen, weil er sich mit dem Schritt in die Palliation nicht mehr aufgegeben fühlen würde, sondern ganzheitlich betrachtet.

In diesem Sinne muss man die gemachten Schritte weitergehen: Von der Hospizbewegung über die stationären Angebote der symptomlindernden Medizin und den palliativmedizinischen konsiliardienstlichen Angeboten hin zu einer Reintegration des Sterbens ins Leben und Bejahung der Endlichkeit unseres Daseins in allen Nuancen medizinischer und pflegerischer Arbeit.

Lebensqualität und Symptomlast (Exemplarischer Verlauf einer chronischen Herzschwäche): Atemnot 61%; Husten 35%; Tagesmüdigkeit 69%; Depression 59%; Angst 30%.

Dr. Hendrik Bachmann – Internist, Kardiologie und Intensivmedizin