Sterbefasten
Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit
Im Jahr 2010 erschien das mittlerweile für die fünfte Auflage vorbereitete Buch von Bodewijn Chabot: „Ausweg am Lebensende“. Es beschreibt den Freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) als eine bewusste Möglichkeit, das Leben selbstbewusst zu beenden. Auf einfühlsame Weise erläutert es anhand zahlreicher Beispiele die Tradition, die physiologischen und rechtlichen Grundlagen und das praktische Vorgehen dieses Weges. Wenngleich es von einem Teil der praktizierenden Anhänger gerne auch als eine Suizidmethode ohne primäre körperliche Beschwerden oder als Alternative zu einer aktiven Sterbehilfe gesehen wird, so richtet sie sich doch vorwiegend an Menschen mit einer hohen Symptomlast am Lebensende bei Aussichtslosigkeit einer Therapie.
Von Dr. Roland Martin Hanke
Von jenen wird es gerne „Sterbefasten“ genannt. Diesen Erkrankungssituationen begegnen Ehrenamtliche und Professionelle in der Hospiz- und Palliativversorgung regelmäßig. Sie können den möglichen Wünschen und Fragen nach einer aktiven Lebensbeendigung der Ratsuchenden nicht ausweichen. Gerade hier bietet ein Gespräch über den Freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit eine hochsensible Möglichkeit, dem Sterbewunsch in seiner Vieldimensionalität zu begegnen. Gründe zur Beendigung des Lebens Der Suizid ist mit Sicherheit der aggressivste Schritt, seinem Leben ein Ende zu setzen.
Als Appellations-Suizid verklagt er die Gesellschaft wegen mangelnder Beachtung, Integration und Würdigung: „Leben ja, aber nicht unter den derzeit herrschenden Bedingungen!“ Schwerer wiegt der Bilanz-Suizid, der neben einer Lebenssattheit zu gut 95 % aufgrund einer Depression entsteht. Durchführende sind vor allem ältere Männer über dem 45. Lebensjahr. Bei beiden Ursachen gilt es vorwiegend herauszufinden, welcher Art der Sterbewunsch ist, um ihnen mit psychosozialen Hilfen und gegebenenfalls Medikamenten begegnen zu können. Der größte Teil der Nachfragen zu einer bewussten und selbstbestimmten Verkürzung des Leidens kommt von Patienten und deren Angehörigen, die unter sehr schweren, annähernd nicht mehr kontrollierbaren, vorwiegend körperlichen Symptomen leiden.
So sollen sich auch folgende Betrachtungen nicht mit der Beendigung nicht-limitierten Lebens befassen, sondern mit der Verkürzung eines Leidens- und Sterbeprozesses. „Wenn schon, dann auf meine Weise“ Der Sterbewillige gelangt auf unterschiedliche Weise zu seinem Entschluss. Je nachdem wie sehr er in sein weiteres Bezugssystem integriert ist, tendiert er zwischen dem in Ruhe gelassen werden über den Wunsch nach Schmerzfreiheit hin zu dem Abschalten von lebenswichtigen Geräten, der Beendigung der Medikation, einem Suizid oder gar der Tötung auf Verlangen. Somit hat die Haltung der Begleitenden eine sehr sensible, sogar passive zu sein. Sie ist nicht eine „Hilfe zum Sterben“, sondern ganz bewusst eine Sterbebegleitung, eine „Hilfe beim Sterben“. Darf man das?
Die rechtliche Situation ist dabei eindeutig. “Das Leben darf nicht verlängert werden, auch wenn der Sterbeprozess noch nicht eingesetzt hat“. (Kempten Urteil BHG 1 StR 357/94 Kempten) Damit dominiert der Patientenwille unverhandelbar über der Indikation für eine Maßnahme. Jede Therapiemaßnahme, die gegen seinen Willen getroffen oder weitergeführt würde, käme einer nicht indizierten Körperverletzung, einer Würdeverletzung und letztlich einem Missbrauch von Ressourcen der Allgemeinheit gleich. Sterbebegleitung Eine Begleitung beim Sterben kann durch Familienmitglieder und Freunde stattfinden, kann gewährleistet werden durch Pflegeeinrichtungen, Ärzte, Hospiz- und Palliativeinrichtungen und durch die Seelsorge.
Sie ist legal, wenn sie durch „Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung … dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patienten Willen entspricht (§ 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen.“ (2. Strafsenat des BGH,2StR 454/09) Dieses kann geschehen durch das „Sterben lassen“, dem bewussten Verzicht auf weitere Therapieversuche oder -angebote (Therapiezieländerung / Therapieverzicht) oder der Ermöglichung eines „Sterbens unter Therapie“ mit der Gabe von Medikamenten zur Schmerzbehandlung, bei Ateminsuffizienz und durch eine palliative Sedierung. Ärztlich assistierter Suizid Der Paragraph 217 des Strafgesetzbuches verurteilt allein die geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung. Angehörige oder Menschen, die dem Sterbewilligen nahe stehen, schränkt es bei der Unterstützung nicht ein.
Mithin ist eine Beratung zum FVNF nicht nur erlaubt, sondern geradezu gefordert, um einer Suizidabsicht zu begegnen und diese zu entschleunigen. Ethische und gesellschaftliche Dimension Der FVNF verlangt geradezu nach einer ausführlichen ethischen Fallprüfung und eine Reflexion über die gesellschaftlichen Interaktionen mit dem Bezugssystem. Hierzu gibt es eine Reihe von standardisierten Vorgehensmethoden. Insbesondere haben diese Verwendung zu finden, wenn der FVNF bei kognitiven Einschränkungen bei Demenzerkrankungen und hirnorganischen Schäden durchgeführt werden soll. Durchführung Die Einleitungsphase ist von der Herbeiführung eines informed consent aller Beteiligten geprägt.
Es empfiehlt sich, die Begleitmedikation für mögliche Symptome bereitzustellen, eine Darmentleerung zu ermöglichen, psychosoziale Unterstützungen zu organisieren und spirituelle Reflexionen mit nahen Angehörigen oder Seelsorgern zu initiieren. Das Vorgehen ist stets ein multidimensionales, ganzheitliches Geschehen auf allen Ebenen des total pain. Im Anschluss kann ein schrittweiser oder kompletter Nahrungs- und Flüssigkeitsverzicht begonnen werden. Mit den Angehörigen werden Pflege- oder Lagerungsmaßnahmen vereinbart und Mundpflegemaßnahmen eingeübt. Von diesen weiß man, dass sie das Durstgefühl weitestgehend vermeiden helfen, gleichzeitig aber einen additiven psychosozialen Nutzen bringen. Durch die involvierten An- und Zugehörigen wird der sehr intime Akt der Mundpflege als ein „liebendes Tun“ verstanden.
Jederzeit werden in Reichweite des Durchführenden frische Nahrungsmittel und Getränke vorgehalten. Durch die bewusste Dehydrierung kommt es zu einer Urinkonzentration und -minderung. Schmerzen durch das lange Liegen können durch sublingual und transdermal verabreichte Medikamente beherrscht werden. Auftretende Unruhe entsteht in der Regel durch die bei einer Dehydrierung anfallenden Endomorphine, durch den Kaliumanstieg und das Freiwerden von toxischen Stoffwechselsubstanzen.
Eine Übersicht über die medikamentösen Möglichkeiten zur Symptomlinderung hat die Königliche Gesellschaft der Medizinischen Arbeitsgemeinschaft der Niederlande beispielhaft zusammengestellt. (Caring for people who consciously choose not to eat anddrink so as to hasten the end of life, Royal Dutch Medical Association (KNMG) andthe Dutch Nurses’ Association (V&VN), 2014) Während der ersten sieben Tage ist die eingeleitete FVNF jederzeit ohne organische Folgen umkehrbar. Normalerweise tritt der Tod nach 12-14 Tagen infolge des Kaliumanstiegs im Rahmen des Nierenversagens durch ein Herzflimmern ein. Er wird von Außenstehenden in der Regel als friedlich wahrgenommen und lässt diese ohne Schuldgefühle zurück. Natürlicher oder unnatürlicher Tod?
Nachdem ein Tod dann „natürlich“ ist, „wenn er aus innerer, krankhafter Ursache geschieht, an der der Verstorbene infolge einer bestimmt zu bezeichnenden Erkrankung gelitten hat und mit dem Ableben zu rechnen war“, ist das Versterben durch den FVNF eine natürliche Todesursache. Fazit Der freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit ist als selbstbestimmtes Handeln am Lebensende aus der Altenpflege bekannt. Er ist in den ersten sieben Tagen seiner Durchführung folgenlos umkehrbar. In seiner ethischen Dimension ist er begreifbar und kann mitgetragen werden. Er bietet einen sehr großen Raum für die ganzheitliche Vorbereitung und die Abschiednahme von Menschen, die mit dem Bewusstsein weiterzuleben haben, ein helfendes Tun durch ein liebendes Loslassen eingetauscht zu haben.
Die lange Zeit des Verabschiedens bietet allen Beteiligten sehr großen Raum und eine hochintensive Zeit der Reflexion und des Versöhnens
Dr. Roland Martin Hanke
Leitender Palliativmediziner und ärztlicher Geschäftsführer des Palliativ-Care Teams Fürth
Jakob-Henle-Straße 1, PWG II – 90766 Fürth
